予約・お問い合わせ

▼ＬＩＮＥからのご予約はこちら▼友だち追加

 

    お名前 (必須)

    フリガナ

    ご年齢 (必須)

    メールアドレス (必須)

    お電話番号（必須）

    ご住所 (必須)

    ご希望のご相談内容（必須）

    予約希望日（日曜・月曜・祝日は定休日となります）

    ご希望時間

    メッセージ（※子宝相談の方は次の質問にお進みください。）

    　
    ★子宝相談をご希望の方は、わかる範囲で以下の質問にお答えください。（ご来店後のスムーズなご相談の為、ご協力ください。）

    結婚年数

    妊娠歴

    流産歴

    　　

    現在までの治療についてお答えください。

    　・AIH（人工授精）

    　　

    　・IVF（体外受精）

    　　

    　・ICSI（顕微授精）

    　　

    現在まで受けられた事のある検査について下記よりお選びください。

    BBT（基礎体温）精子検査フーナーテスト卵管検査卵管通水検査卵管通気検査卵管造影検査

    血液検査の値を入力ください。

    　・FSHmIU/mL

    　・LHmIU/mL

    　・E2pg/mL

    　・Png/mL

    　・PRLng/mL

    　・TSHng/mL

    　・AMHng/mL

    現在処方されているお薬があればお答えください。

    その他気になる事があればお答えください。

    ※迷惑メールの設定、受信拒否の設定をされている場合は返信が届きませんので【sizensenkatanpopo@outlook.jp】からのメールが受信されるように設定をお願い致します。
    ※入力していただいた個人情報は当店の利用目的以外には使用いたしません。

    ※送信ボタンを押した後、ページ下部に“メッセージは送信されました。”のコメントが出れば送信完了です。コメントが表示されない場合は、入力漏れなどないかもう一度確認後、再度送信ボタンを押してください。